PSIHODINAMIKA POREMEĆAJA ELIMINACIJE
ENUREZA I ENKOPREZA
Uvod
Pojam poremećaja eliminacije u psihijatrijskoj i psihoanalitičkoj literaturi podrazumijeva neorgansku enurezu i neorgansku enkoprezu. Enureza je vrlo čest problem u dječjoj dobi i frekventan simptom u ordinaciji dječjeg psihijatra, a postavlja se kao primarna dijagnoza ili komorbidni entitet. Enurezu karakterizira opetovano, nevoljno mokrenje tijekom dana ili noći u krevet ili u odjeću na nekom neprimjerenom mjestu. Mokrenje je najčešće nevoljno, no ponekad može biti i namjerno. Mora se dogoditi najmanje dva puta na tjedan tijekom najmanje tri mjeseca ili mora uzrokovati klinički značajan distres ili oštećenje socijalnog, akademskog ili drugih važnih područja funkcioniranja. Dijagnoza se postavlja tek u djetetovoj kronološkoj dobi od 5 godina ( mentalnoj dobi od 4 godine ) kada se očekuje uspostava kontrole sfinktera. Inkontinencija urina ne nastaje isključivo kao izravan fiziološki učinak neke tvari ili općeg zdravstvenog stanja. Prema MKB-10 priručniku enureza se označuje šifrom F 98.0 kao Neorganska enureza , a karakterizira je nevoljno mokrenje danju i/ili noću, koje je abnormalno u odnosu na mentalnu dob pojedinca i koje nije posljedica nedostatka kontrole mokraćnog mjehura zbog nekog neurološkog poremećaja, epileptičnih napada ili bilo koje strukturne abnormalnosti mokraćnog sustava. Smatra se simptomom psihičkog poremećaja tek nakon četvrte godine života kada je u djeteta postignuta anatomsko-fiziološka zrelost ( kranio-kaudalna mijelinizacija ) i kontrola mikcije. Enureza može biti primarna i sekundarna. Pojam primarne enureze znači da dijete nikada nije uspostavilo kontrolu mikcije, dok je u sekundarnoj, poremećaj kontrole sfinktera nastupio nakon „suhog“razdoblja. Sekundarna enureza se javlja uglavnom u dobi od 5 do 7 godina života djeteta i učestalija je kod dječaka. Kod djece koja razviju simptom enureze prisutan je psihijatrijski komorbiditet u vidu drugih razvojnih poremećaja u odnosu na asimptomatsku djecu čiji je psihološki razvoj dovoljno dobar. Postoje slijedeći podtipovi enureze; noćna, dnevna i kombinirana. Etiološke hipoteze mogu se podijeliti u tri skupine; a) One koje daju važnost poremećajima mikcijske tehnike b) One koje upućuju na ulogu dezorganizacije u kontroli mokrenja i c) Psihogeni uzroci.
U literaturi se predlažu slijedeće terapijske opcije za enurezu; noćno buđenje, restrikcija unosa tekućine, bihevioralna psihoterapija, farmakoterapija, vježbe uretralnog sfinktera, prostirka s električnim zvoncem, obiteljska psihoterapija. Čitajući literaturu o enurezi može se steći dojam da je psihodinamski pristup liječenju zanemaren i prednost dana kognitivno-bihevioralnim tehnikama i farmakoterapiji, što nije kompatibilno s činjenicom da djeca s enurezom dolaze uglavnom iz obitelji gdje postoji insuficijentna majčinska njega i skrb, gdje oba roditelja pokazuju manji interes za brigu i skrb o djetetovom psihičkom i fizičkom zdravlju.
Bitno obilježje enkopreze je opetovano pražnjenje fecesa na neprikladno mjesto npr. u odjeću ili na pod. Najćešće je nevoljno, a povremeno može biti i namjerno. Prevalencija enkopreze je 1-2% i tri do četiri puta je češće nalazimo kod dječaka u odnosu na djevojčice. ( Bellman, 1966; Rutter et al. 1970; Thapar et al. 1992.) Mora se dogoditi barem jednom na mjesec tijekom najmanje tri mjeseca, a kronološka dob djeteta mora biti najmanje četiri godine. Inkontinencija fecesa ne nastaje isključivo zbog izravnog fiziološkog učinka neke tvari ili općeg zdravstvenog stanja, osim ako to stanje ne uključuje konstipaciju. Enkopreza, kao i enureza, može biti primarna i sekundarna. Primarni tip enkopreze znači da dijete nikad nije uspostavilo kontrolu rektalnog sfinktera, dok je u sekundarnom tipu postojalo razdoblje uspostavljene kontinencije. Prema MKB-10 enkopreza se šifrira kao F 98.1 Neorganska enkopreza, kao ponavljano voljno ili nevoljno ispuštanje stolice, normalne ili gotovo normalne konzistencije, na mjestima koja se u socio-kulturnoj sredini pojedinca smatraju za to neprikladnim. Dijete s enkoprezom često osjeća sram i izbjegava situacije koje mogu biti neugodne. Razmazivanje fecesa može biti slučajno ili namjerno, kao rezultat djetetova pokušaja da očisti ili sakrije feces koji je nevoljno ispraznilo. Mnoga djeca s enkoprezom imaju i enurezu.
PSIHODINAMSKI ASPEKTI ENUREZE I ENKOPREZE –NJIHOVA ZASEBNOST I UZAJAMNO PROŽIMANJE
ENUREZA
Neka od prvih psihodinamskih objašnjenja enureze danas kao da se zaobilaze u literaturi; „potisnut seksualni nagon koji se zadovoljava putem mokrenja“ ( Freud, Abraham ) , „primitivna spolna ljuban vezana s uretralnim eroticizmom“ili „pregenitalno ispoljavanje ljubavnog odnosa s majkom“.
Enureza je vrlo čest poremećaj u dječjoj dobi koji je najčešće vrlo neugodan i zabrinjavajući kako za dijete tako i za roditelje. Može se definirati kao tjelesni problem sa psihološkim i bihevioralnim uzrokom i posljedicama ( Ronen et al. 1995 ). Definirana je kao nemogućnost kontrole mokrenja u vrijeme kada je kontrola uretralnog sfinktera većtrebala biti postignuta. Enuretičnu djecu često prate slijedeća afektivna stanja; strah, sram, neugoda zbog socijalno neprihvatljivog ponašanja za kronološku dob kada se kod djeteta očekuje adekvatna regulacija kontrole sfinktera. Na dubljem subjektivnom nivou, dijete se često osjeća zbunjeno, anksiozno, „izvan kontrole“nad svojim tjelesnim funkcijama i nagonima koji ih prate. Djeca kao da se „brane“od normalnih tjelesnih signala koje potiskuju uz negaciju uobičajenih tjelesnih funkcija. U vanjskom realitetu, javlja se potreba za kontrolom svih objekata u okolini.
Adekvatna kontrola urinarnog sfinktera dolazi zajedno sa odrastanjem, određenom zrelošću, a što pojedinoj djeci ne predstavlja zadovoljstvo. Uloga „velikog djeteta“koje većzna kada treba piškiti, ovisno o psihodinamskim relacijama u obitelji, dolazi u konflikt s potrebom da se što duže zadrži pozicija „male bebe“. Konflikt djeteta je isto tako i roditeljski konflikt, a glavna okosnica radnje se zbiva na polju separacije, međuovisnosti, pripadnosti ( beba pripada majci, a veliki dečko ocu, npr. ). Određeni dio djece registrira potrebu za uriniranjem „prekasno“, a što se dovodi u vezu sa insuficijentnom senzornom registracijom fizioloških signala, što kao posljedicu izaziva zbunjenost i osjećaj srama.
Sigmund Freud je utvrdio značaj libidinalne dimenzije primarne enureze. U prikazu kliničkog slučaja Dora ( 1905. ) enurezu interpretira kao supstitut genitalne gratifikacije. Tijekom razvijanja teorije snova Freud je analizirao svoj san u kojem on s jednim starim čovjekom stoji čeka vlak na željezničkom kolodvoru. Stari čovjek je slijep, a Freud je prerušen i ponaša se kao njegova medicinska sestra koja uzima stakleni urinarni kontejner dok stari čovjek vadi svoj penis. Freud je povezao san s nekim događajima i potisnutim sjećanjima iz djetinjstva, a sadržaj sna je povezao s osjećajem poniženja za vrijeme enureze. Povezao je noćno mokrenje s ambicioznim težnjama tumačeći san kao ispunjenje njegovih ambicija i prerastanje srama u odrasloj dobi. Navedeni san sadrži jednu od glavnih komponenti njegovih teorija; ispunjenje želje. Stari čovjek kojem je potreban urinarni kateter i sestra u javnosti ukazuju na činjenicu da je Freud odsanjao svoju želju da posrami oca na način na koji je on osjećao sram u vezi s mokrenjem. Prema Freudu, ekskretorne funkcije ( mokrenje i defeciranje ) su u djetinjstvu libidinozno/seksualno investirane i u nepovoljnim uvjetima seksualnost se može razvijati u smjeru perverzija. Freud je terminom seksualnosti obuhvatio i ekskretorne tjelesne otvore koji imaju ulogu erogenih zona, a enureza nesvjesno polazište u seksulanosti zbog čega je podložna psihoanalitičkom liječenju.
U kliničkoj praksi, enureza se susreće kod djece koja su u ranoj dobi unutar prve godine života, imala kiruršku intervenciju u području regije donjeg abdomena, zdjelice i/ili spolovila ( npr. operacija ingvinalne hernije ).
Enureza je čest simptom kod djece koja odrastaju u suboptimalnim obiteljskim uvjetima gdje je uloga jednog ili oba roditelja insuficijentna. Majčina depresija, zanemarivanje, kronična bolest ili dulje odsustvo sprečavaju razvoj dovoljno dobre privrženosti majke i djeteta, a što dovodi do razvoja intrapsihičkog konflikta i mogućeg razvoja simptoma enureze. Potreba za intimnošću kroz ponavljanje ugodnih ranih somatskih senzacija ( mokrenje ) i traženje pažnje putem konfliktnih situacija, može postati repetitivno ponašanje koje s odrastanjem može poprimiti formu delikventnih, kriminogenih radnji ili seksualnih perverzija. U ovakvim slučajevima, enureza predstavlja ego-sintono rješenje moguće fragmentacije ega i pokušaj prevencije dezintegracije psihičke strukture.
Problem enureze se može sagledati i s aspekta teorije privrženosti attachmenta ( privrženosti ). Uspostava privrženosti između novorođenčadi i roditelja je jedan od fundamentalnih psiholoških procesa u ljudskom razvoju čija kvaliteta ima utjecaj na kasniji socijalni, kognitivni i emocionalni razvoj. Siguran i stabilan attachment utječe na djetetovu sposobnost adaptacije, dok solidna baza u primarnoj obitelji povećava mogućnost djeteta da slobodno uči i istražuje pod budnim okom roditelja ( Fonagy et al.1993.a; Seifer and Schiller 1995 ). Majčino stanje uma, njeno ponašanje i senzitivnost u odnosu prema novorođenčetu utjecat će na razvoj specifičnog tipa privrženosti i ponašanja djeteta prema kasnijim objektno važnim figurama. Međusobna „dobra ugođenost“i sinkronicitet, te roditeljski kapacitet za dobro prepoznavanje djetetovih preverbalnih signala igra važnu ulogu u formiranju funkcionalnog para majka-beba. Roditelji koji imaju dobre reflektivne funkcije osigurat će i dobro kontejniranje/sadržavanje bebinih afekativnih stanja, što će biti podloga za povoljan razvoj funkcije mentalizacije i sigurnog attachmenta ( Fonagy et al. 1993a, 1993b ). Siguran attachment je dakle osnova za pokušaje djeteta da formulira i izrazi svoja trenutna mentalna stanja, namjere i želje. Prema Dignamu ( 1995 ) karakteristike intimnosti između djeteta i majke jesu; uzajamna radost i uživanje, recipročni dijalog, otvorenost, kontakt, jedinstvo, receptivnost, harmonija, briga za drugoga, nedostatak potrebe da se manipulira ili kontrolira drugi, povjerenje, bliskost i bivanje u odnosu. Takva vrsta intimnosti je neophodna za zdrav, evoluirajući razvoj individualnog identiteta. Stoga, jasno se uočava povezanost između majčine senzitivnosti, intimnosti u odnosu s djetetom i naknadne organizacije tipa njegovog attachmenta. Nevoljno uriniranje može biti jedan od načina zadovoljenja emocionalne potrebe za intimnošću i privrženošću. Tim postupkom neprimjerenim za dob, dijete privlači pažnju i afekt roditelja, repetirajući osjećaj ugode pri „mokrenju u pelenu“koji raspiruje znatiželju ali u isto vrijeme umiruje, njeguje i smanjuje unutarnju tjeskobu i napetost. Ferenci ( 1929 ) je pisao o trenutnom olakšanju, neutralizaciji straha uplašenog djeteta koje urinira, te pritom prestaje plakati. Prema Greenacre ( 1953 ), enureza je jedan od načina pražnjenja anksiozne napetosti. Stoller ( 1979 ) je opisao slučaj pacijentice koja je iskusila ugodne, erotične senzacije prilikom uriniranja koje je opisala kao „ugodne, tople sa željom da traju neprestano“. Rane ugodne senzacije omogućuju djetetu osjećaj kontrole na vlastitim tijelom, isto kao i ugodno olakšanje koje se podudara s istovremenim smanjenjem persekutornih elemenata. Stoga, dijete koje je izloženu stresu i ponižavanju, vrlo često će aktivirati to isto rano psihosomatsko zadovoljstvo kao način preživljavanja u nepovoljnim uvjetima. Adolescent koji pokušava ostvariti osjećaj intimnosti kroz repeticiju ranih somatskih ugodnih iskustava i traži pažnju putem interpersonalnog konflikta, na svojoj razvojnoj stepenici ponavljat će isto iskustvo samo putem delikventnih, kriminalnih radnji ili seksualnih perverzija. Enuretični simptom u tom slučaju služi prevenciji fragmentacije nezrele strukture ličnosti i može igrati vitalnu ulogu u vanjskom egu koja popunjava deficite nastale izostankom dovoljno-dobre majke. ( Winnicott )
Psihoanalitički doprinos razumijevanju enureze redovito je u kompeticiji sa slijedećim objašnjenjima pedijatara ili liječnika opće prakse; organska podloga za enurezu je nezrelost CNS-a, premalen je volumen mokraćnog mjehura, postoje malformacije urinarnog trakta, uroinfekcije, alergije, i sl.
Anny Katan ( 1946. ) i Melitta Sperling ( 1950.) naglašavaju važnost razvojnog konflikta nastalog u odnosu prema traumi kod enuretične djece ( somatska bolest, operacija, rođenje brata ili sestre …) i pasivnog načina ekspresije njihove agresije. Autorice su uočile povezanost enureze sa biseksualnošću i masturbatornim konfliktom. Enureza simbolizira oboje, kastraciju i biseksualnost u činjenici da „si vlažan i da vlažišu isto vrijeme“.
Koncept enureze kao prekomjerna kontrola i obrambeni mehanizam reaktivne formacije
Jedna od uobičajenih psihoanalitičkih interpretacija psihodinamike enureze jest da se potisnuti nagoni ( seksualni ili agresivni ) djelomično zadovoljavaju kroz mokrenje. ( Freud 1905. ) Superego suprotstavlja osjećaj srama i krivnje s agresivnim impulsima. Sheinbein piše o etiologiji enkopreze slijedeće; psihogena enkopreza može biti posljedica paradoksalne konstipacije retencijskog tipa. Zadržavanje fecesa može rezultirati dilatacijom kolona, povećanjem abdomena, distenzijom rektuma i perianalnim dermatitisom. Mehanizam kod enureze može biti sličan a dva stanja se značajno razlikuju u lokusu katekse; retencija u enurezi je pokušaj pacijenta da kontrolira akt mokrenja, dok je kod enkopreze primaran objekt katekse sam feces-ekskret.
Iz perspektive interpersonalnih odnosa , enureza može biti forma egzibicionizma, budući da dijete svojom nevoljnom ekskrecijom privlači pažnju odraslih. Egzibicionizam je odgovor na kastracijsku anksioznost, pažnja odraslih potvrđuje postojanje genitalija no koje su u konačnici nefunkcionalne. Freud je eksplicitno povezao urinarne funkcije i seksualnost te ustvrdio da je uretralna inkontinencija supstitut za masturbaciju. Prema navedenom, enureza je reaktivna formacija želje za masturbacijom i kastracijskog straha, što jasno objašnjava zašto je učestalija kod dječaka. Katan interpretira nevoljno uriniranje ( enurezu ) kao jedinstvenu funkciju koja zadovoljava muški aspekt seksualnosti ( uriniranje kao ekvivalent ejakulacije ) isto kao i ženski aspekt seksualnosti ( pasivno prolaženje toplog urina je ekvivalent ženskom seksualnom zadovoljstvu ).
Piromanija često korelira s enuretičnim simptomom. Podmetanje požara se može sagledati kao simbolička predstava seksualnosti,što je utemeljeno na simboličkom izjednačavanju seksualnosti i vatre. Vatra kao da reprezentira destruktivnost seksualnog nagona, pa podmetanje požara simbolizira seksualnost, a akt mokrenja istovremeno njezinu supresiju. Enureza i podmetanje požara reprezentiraju parcijalnu ekspresiju potisnute seksualnosti. Aspekt enureze koji simbolizira egzibicionizam i s druge strane kastraciju i osjećaj neadekvatnosti, govori u prilog osjećaja srama i ponosa koji se susreću kod enuretične djece. Fenichel govori o dihotomiji afekata povezanih s uretralnom i analnom funkcijom tvrdeći kako je ponos kao reaktivna formacija povezan uriniranjem jer se kod djeteta redovito javlja sram pri kažnjavanju od strane roditelja.
U raspravi o enurezi Freud piše; „Histerični simptomi će se teško pojaviti dok god djeca masturbiraju, ali poslije, dok nastupi period apstinencije; formiraju se supstituti masturbatornih aktivnosti…“. Prema Scarcellu, obrambeni mehanizam reaktivne formacije uglavnom koriste enuretična djeca koja „ne mare za simptom“za razliku od onih koji osjećaju sram. U grupi djece koja osjećaju „sram“prevladava pokušaj prekomjerne kontrole uriniranja na tjelesnoj razini, dok djeca koja „negiraju problem“zapravo emocionalno izbjegavaju osjećaj srama. Prekomjerna kontrola kao forma reaktivne formacije važan je čimbenik u etiologiji urinarne inkontinencije isto kao i simbolička reprezentacija hostilnosti i seksualnog nagona, što čini dva alternativna objašnjenja enureze. Tijekom terapije, intervencije koje će polučiti pozitivan rezultat trebaju biti usmjerene na uklanjanje simbolične krivnje i erotizacije uriniranja. Provođenje „kontrole sfinktera“kod prekomjerno kontrolirajućih pacijenata je najčešće kontraproduktivno jer se na taj način „bilda“sržnjihove psihopatologije. Harris i Puronit zaključuju „efikasnost treninga mokraćnog mjehura u terapiji enureze je vrlo upitna „. Jedna od mogućih efikasnih intervencija bi bila ohrabrivati dijete da ide mokriti „kada ne osjeća potrebu“. U toj situaciji, reaktivna formacija „miruje“budući da nema opasnosti od tjelesne potrebe. Taj pristup će unaprijediti kod djeteta osjećaj kontrole nad mokrenjem.
Psihodinamska sjecišta dva poremećaja eliminacije
I analne i uretralne osobnosti su preokupirane sa svojim produktima, dakle osjećaj „ponosa“je vidljiv i kod analno formiranih osobnosti. Razlika između ta dva psihoseksualna stadija je u značenju njihove katekse. Progresija s analnog na uretralni stadij reprezentira promjenu u pomaku katekse sa objekta ( feces ) na somatski proces ( akt uriniranja –ne urin ). Weiss piše o promjeni objektnih relacija s analnog na uretralni stadij i fundamentalnoj razlici između analnog i uretralnog erotizma; u analnom stadiju izvor zadovoljstva predstavlja retencija fecesa i sam feces, dok je u uretralnom stadiju katektiran čin uriniranja-ne urin. Afekti ponosa i srama tako postaju integralni dio libida. Weiss piše o „evoluciji urinarnog karaktera“na osnovu pisanih materijala Freuda, Adlera i Jonesa. Adler je prvi pisao o povezanosti uretralnog erotizma i ponosa ( enureze i ambicije ) i definirao ponos kao ego-derivat potreban za izgradnju osjećaja moći i kompetencije. Jones u svojim radovima spominje elemente narcističnog ponosa koji se javlja s novootkrivenom sposobnošću kontrole mokrenja kod djeteta.
ENKOPREZA
Unatočtome što je enkopreza vrlo neugodan i stresan simptom za djecu i roditelje, zbog kojeg se često obraćaju za pomoćpsiholozima ili psihijatrima, iznenađujuća je mala količina analitičke literature koja obrađuje ovaj problem . ( Rosenfeld 1968, Flynn 1987, Forth 1992, Barrows 2002 ). Freud i Abraham su razvijali koncept analne faze u sklopu teorije infantilne seksualnosti navodeći mogućnost izjednačavanja fecesa s fantazijom o rođenju bebe, kao što je navedeno u prikazu slučaja Mali Hans ( Freud 1909. ) Freud je pisao o zadovoljstvu koje dijete osjeća prilikom retencije fecesa. M. Klein je fecesu dala ulogu nositelja dječjeg sadizma i ujedno izjednačila mentalne reprezentacije fecesa i bebe u dječjem umu. Problem enkopreze se može sagledati i iz perspektive teorije objektnih odnosa. Prema Doley ( 1989 ) većina enkopretičara manifestira i određeni stupanj konstipacije ili retencije.
Levine (1975 ) tvrdi da; „obiteljska, bračna i bihevioralna patologija nije glavni i jedini etiološki čimbenik“. Prema Andersonovoj studiji, u grupi mladih enkopretičara problem postoji uglavnom od rođenja i suština patološkog ponašanja je koncentrirana oko konstipacije i retencije, a ne isključivo na neprimjerenu defekaciju. Kod spomenutih pacijenata na nesvjesnoj razini radi se o pitanju kontrole.
Britton ( 1989 ) piše o razvoju „Edipalne iluzije“koja se kod djeteta razvija zahvaljujući nedovoljno dobro uspostavljenoj privrženosti. Roditelji nisu osigurali djetetu adekvatnu predstavu realiteta u kojem oboje egzistiraju kao funkcionalan i solidan edipski par, a što otvara mogućnosti za psihoterapiju roditeljskog para. Sara Rosenfeld ( 1968 ) navodi terapiju majke kao tretman izbora, u suprotnom; ako se majka ne uključi u terapiju povećava se rizik za prerani odlazak djeteta iz terapije.
O simptomu enkopreze se može razmišljati i na način da ga se dovede u vezu s djetetovom negacijom psihičkog realiteta u kojem postoji funkcionalan edipalni par ( roditelji ). Na sličan način kod svakog enkopretičnog djeteta takva distorzija realiteta ima funkciju očuvanja „Edipalne iluzije“. Projektivnom identifikacijom dijete se nastoji poistovjetiti s odraslim i „posjedovati stvari“koje ima odrasli. Navedeni mehanizmi dovode do intenzivne ljubomore između braće i sestara, ekscesivne potrebe za omnipotentnom kontrolom objekta i razvoja tipične karakterne patologije kod djeteta ( visok stupanj intolerancije prema drugoj djeci, pseudo-odraslo ponašanje, snažna želja da bude u centru pažnje, doživljeno kao posebno dijete..). Flynn ( 1987 ), Forth ( 1992 ), Barrows ( 2000. ) u kliničkom materijalu podcrtavaju sličnu karakternu patologiju svojih pacijenata kod kojih prevladava omnipotentna kontrola objekta. Funkcija simptoma retencije na simboličkoj razini je odupiranje kontroli od strane objekta. Abraham ( 1924 ) izjednačava feces i objekt ; „Psihoanalitičko iskustvo pokazuje da se dijete u srednjem stadiju libidinalnog razvoja ( analni stadij ) odnosi prema osobi koja je objekt njegovih želja kao njezin vlasnik, i tretira dotičnu osobu na isti način na koji tretira svoje dijelove privatnog vlasništva-sadržaje svog tijela-svoj feces.“Kontrola nad fecesom ( putem retencije ) implementira se u fantaziju o kontroli i posjedovanju svog objekta. Kontrola je potrebna kako bi se izbjeglo prepoznavanje edipalne prirode željenog objekta koji ima druge interpersonalne odnose i neovisan je. Omnipotentna kontrola na fantazijskoj razini ovdje ima ulogu negacije odvojenosti/separiranosti djeteta i objekta kojeg se kontrolira. Utjeha se traži u fecesu i fokus je sada usmjeren na kontrolu nad fecesom kako bi se održala iluzija kontrole objekta. Abraham ( 1921. ): „Osobita ugoda pri ekskreciji mora se diferencirati od ugode u produktu ekskretornog procesa, obuhvaća pored tjelesne ugode i psihičku gratifikaciju postignutim djelom „. Dakle, nije vrednovan samo feces veći mogućnost uspostave kontrole na njegovim pojavljivanjem.“Psihička gratifikacija proizlazi iz osjećaja kontrole nad objektom, reprezentirana u vidu fecesa. Kontrola služi „zaštiti“djetetovog unutarnjeg svijeta od pojave figure roditeljskog para koji se može sjediniti u prokreativnom snošaju. U odnosu na roditeljski par dijete mora zauzeti položaj koji nije ravnopravan.
Govoreći o enkoprezi nezaobilazan je „kastracijski strah“S. Freud i M.Klein povezuju s treningom toalete. M. Klein: „U ranom periodu razvoja, majka koja odnosi feces djetetu predstavlja majku koja kastrira i oduzima…“. Majka je kastrator. Zadržavanjem fecesa djeca ne samo da vježbaju kontrolu nad objektom u fantaziji, većnastoje izbjeći anksioznost u susretu s majkom kastratorom. No tu se dijete odriče i pozitivnog aspekta majke koja je netko tko voli, čisti dijete i vodi brigu o njemu. Dijete se odriče svoje ovisne, bespomoćne, kastrativne pozicije putem projektivne identifikacije s agresivnim objektom koji se ne razlikuje od djeteta ( negacija realiteta ). Temperley ( 1993 ): „Odvojenost…uključuje bol koja se javlja isključivanjem iz drugih relacija svog voljenog objekta, posebno iz primarne scene. Radi se o gubitku iluzije o omnipotentnoj kontroli putem projektivne identifikacije koja je stvarna realizacija kastracije“. Većina djece koja manifestiraju enkopretični simptom, pate od nekog oblika gubitka objekta u ranom razvojnom razdoblju, što u svrhu obrane može potaknuti razvoj omnipotentne kontrole objekte ( ovdje konkretno prikazane fecesom ) kako bi se zaštitila od bolnih afekata povezanih s gubitkom objekta. Konflikt je primarno preedipalan i problem je koncentriran u području dijade; odnosa majka-dijete.
Daniel Stern ( 1985 ) navodi : „Novorođenče od rođenja ima iskustvo razvijajućeg selfa…ono je svjesno procesa self-organizacije. Novorođenčad nikada nisu bila u periodu totalne self/drugi nediferenciranosti, tako da nema konfuzije između selfa i drugih objekata tijekom djetinjstva. Bebe su predisponirane za selektivan odgovor na vanjske socijalne uvjete i nikada nisu bila u autizmu sličnoj fazi.“Stern, Trevarthen i Murray naglasili su važnost majčine usklađenosti, zrcaljenja i harmoničnog odgovora na bebine signale što utječe na njen odgovarajući razvoj „intencijskog“selfa koji je važan za osjećaj upravljanja okolinom i objektima. Sinkronicitet i dobra responzibilnost od strane majke pomažu djetetu da razvije osjećaj „potencije“prema Alvarezu ( 1992. ) Odsustvo emocionalno raspoložive i dovoljno dobre majke može utjecati na formiranje „insuficijentne potencije“i subjektivan doživljaj gubitka objekta. Prema tome, djeca koja u novorođenačkoj dobi odrastaju uz nepouzdan objekt kojeg „ne mogu kontrolirati“usmjerit će svoju „kontrolu „na ono što im je dostupno, npr. tjelesne produkte.
Simptom enkopreze se može sagledati i iz aspekta Bostona, Bicka i Tustina koji tvrde da se kod enkopretične djece radi o ekspresiji obrane protiv ranog primitivnog straha kao što se može raditi i o strahu od gubitka tjelesnih sadržaja ( fecesa ).
Obzirom na navedeno, psihoanalitička psihoterapija će djetetu omogućiti ne samo rješenje stresnog simptoma, veći dugotrajne promjene u strukturi ličnosti i objektnim odnosima. Psihodinamski orijentirane psihoterapije su metoda izbora u liječenju enkopreze koja može dati trajno rješenje.
KLINIČKA VINJETA
Slijedi prikaz slučaja dječaka Marka koji je osim mješovitog poremećaja emocija i ponašanja imao simptome enkopreze i enureze. Prvi put je došao na pregled dječjem psihijatru u dobi od 8 godina u pratnji udomiteljice kod koje je bio smješten nakon boravka u prethodnoj neadekvatnoj udomiteljskoj obitelji kod koje je dječak boravio oko 5 godina, nakon što je njegovim roditeljima oduzeto roditeljsko pravo zbog zanemarivanja i zlostavljanja djece. Markov 3 godine mlađi brat je također bio naknadno smješten u istu obitelj. Pri dolasku u novi dom Marko nije imao usvojene osnovne higijenske i radne navike, a ponašanje je bilo konfuzno i dezintegrirano kao i čitav njegov unutarnji subjektivni svijet. Vrlo teško se prilagođavao životu u obitelji koja je imala postavljene jasne granice i uobičajena pravila ponašanja, što je vrlo brzo rezultiralo enuretičnim i enkopretičnim simptomima. Budući da su nedostajali anamnestički podaci o ranom razvojnom razdoblju, pa tako i o uspostavi kontrole sfinktera i treningu toalete, nije se moglo sa sigurnošću zaključiti radi li se o primarnoj ili o sekundarnoj enurezi i enkoprezi. No, jasno je da se radilo o vrlo traumatiziranom dječaku koji nije imao dovoljno dobre uvjete za svoj psihološki razvoj i čiji objektni svijet nije imao kontinuitet. Postizanje unutarnjeg mira i ugode uz posljedično otpuštanje anksioznosti i tjeskobe u novom, potencijalno neprijateljskom okruženju ( novoj obitelji ) postalo je jedino moguće uz regresiju na uretralni i analni razvojni stadij. Pokušaj kontrole objektnog svijeta koji je u Markovom životu bio dezintegriran manifestirao se putem kontrole fecesa. Simptom enkopreze se u ovom slučaju mogao tumačiti i kao otpor uvođenju novih pravila ponašanja i visokim zahtjevima novih udomitelja koji su bili velika suprotnost prethodnoj obitelji, a što je kod Marka uzrokovalo bijes i ljutnju. Enureza je bila dnevno/noćna, a enkopreza samo dnevna i dešavala se unutar novog doma, a ponekad i u školi. Udomiteljici je u psihijatrijskoj ambulanti pružana podrška i savjetovanje o odgojnim strategijama koje su trebale utjecati na Markovo ponašanje i školski uspjeh. Kroz razgovor sa psihijatrom pokušalo joj se što više približiti i objasniti priroda Markovog problema, kako bi se između svih sudionika psihoterapijskog procesa razvila što bolja suradnja i povjerenje. Udomiteljica je bila savjesna u dovođenju dječaka na dogovorene kontrole i surađivala je oko primjene savjetovanih postupaka prema dječaku. Marko je bio uključen u individualnu psihoterapiju putem igre i crtanja, što je unutar državnog zdravstvenog sustava bilo moguće ostvariti uglavnom u frekvenciji jednim dolaskom u dva-tri tjedna pa i rjeđe, no postojao je kontinuitet dolaženja tijekom tri godine, te redoviti savjetodavni rad s udomiteljicom. Dječak je razvio pozitivan transfer, vrlo rado je dolazio na psihijatrijsko/psihoterapijske kontrole, slobodno pristupao raspoloživim igračkama i stvarima u ordinaciji. Najradije se igrao s drvenom kućicom u kojoj je živjela obitelj lutaka, roditelji i dvoje djece. Iza njegovih igara u kući je redovito ostajao pozamašan nered, baškao što je bio i njegov „unutarnji nered“koji je dolaskom u novu udomiteljsku obitelj stupio u sukob s jasnim pravilima ponašanja, granicama i zahtjevima odraslih figura. Osim enureze i enkopreze Marko je imao problem s kontrolom agresivnog ponašanja prema djeci u školi i mlađem bratu zbog čega mu je u ograničenom vremenskom periodu ( 6-8 tjedana ) bio ordiniran risperidon u dozi od 2 mg navečer kada čitav sustav ( škola i udomiteljska obitelj ) više „nije mogao na kraj s dječakom“, a što je polučilo pozitivan pomak u njegovoj kontroli agresije koja je „curila na sve strane“. Cjelokupan Markov psihološki razvoj, od najranije dobi je bio obilježen traumatskim situacijama, izostankom dobre privrženosti, nekonzistentnim i nedosljednim odgojnim tehnikama, čestim promjenama njegovateljskih objekata, a što se jasno može dovesti u vezu sa simptomima enureze i enkopreze. Ustrajnošću i dosljednošću udomiteljice kojoj je bila potrebna stanovita podrška i našim redovitim „psihoterapijskim susretima“Marko je napustio simptom enureze za oko 6 mjeseci od početka terapije. Enkopreza je potrajala oko dvije godine i jednim dijelom je bila i reakcija na jasne i zahtjevne odgojne strategije u novoj udomiteljskoj obitelji što je dijete moglo doživjeti kao agresiju i potom dugo repetirati osjećaje ugode kroz retenciju i manipulaciju fecesom. Potreba za kontrolom vanjskih objekata koji su se izmjenjivali u kratkom vremenskom periodu, projicirala se sada na kontrolu fecesa. U periodu od dvije do tri godine izmjenjivala su se „čista razdoblja“i faze enkopreze koju je Marko u potpunosti napustio tek u dobi od oko 12 godina kada je donekle postignuta stabilnosti i kontinuitet u vanjskom realitetu koji je konačno sadržavao konstantne objekte. I dalje je postojao problem kontrole afekta i ponašanja, kao i slabije kognitivne sposobnosti što se odražavalo na školskom uspjehu. Ova klinička vinjeta je primjer jasne uzročno-posljedične povezanosti izrazito nepovoljnih životnih okolnosti s poremećajem privrženosti, gubitkom bazične sigurnosti i osnove za dovoljno dobro formiranje strukture ličnosti koja je deficitarna i nastanka poremećaja eliminacije. Budući da nije bilo pouzdanih saznanja o Markovom razvoju u predškolskoj dobi, nije se moglo sa sigurnošću razlučiti da li se radilo o primarnoj ili sekundarnoj enurezi i enkoprezi koje su mogle biti i posljedica odgojnog zanemarivanja i/ili zlostavljanja, no izvjesno je to da su oba simptoma u manifestaciji enkopreze i enureze nestala, dolaskom u strukturiranu, podržavajuću i lječidbenu životnu okolinu.
Reference:
Anderson, S. et al. (1991) ‘Children who soil: a review of referrals to a clinical psychology service’. Association of Child Psychology and Psychiatry Newsletter, 13(2).
Forth, M.J. (1992) ‘The little girl lost: psychotherapy with an anal-retentive and soiling four year old’. Journal of Child Psychotherapy, 18(2): 63-86. [→]
Freud, S. (1909) ‘Analysis of a phobia in a five-year-old boy’. Standard Edition 10: 3. [→]
Freud, S. (1923e) ‘The infantile genital organisation’. Standard Edition 19: 141. [→]
Freud, Sigmund: The Interpretation of Dreams, The Basic Writings of Sigmund Freud, Ed. A. A. Brill, Random House, Inc. 1938.
Klein, M. (1928) ‘Early stages of the Oedipus conflict’. In Love, Guilt and Reparation and Other Wo Rosenfeld, S. (1968) ‘Choice of symptom: notes on a case of retention’. Journal of Child Psychotherapy, 2(2): 38-49. [→]
Stern, D. (1985) The Interpersonal World of the Infant. New York: Basic Books. [→]
rks. London: Hogarth, 1975.
Barrows, P. (1996). Soiling Children: The Oedipal Configuration. J. Child Psychother., 22:240-260
Stein, S.M. (1998). Enuresis, Early Attachment and Intimacy. Brit. J. Psychother., 15:167-176.
Blum, H.P. (1970). Maternal Psychopathology and Nocturnal Enuresis. Psychoanal. Q., 39:609-619
Juni, S. (1980). Reaction Formation and over-Control in Enuresis. Am. J. Psychoanal., 40:249-257.
Herbert, S. (1922). The Psychogenetic Root of Enuresis. Psychoanal. Rev., 9:263-266.
DSM IV
MKB-10
Staniša Nikolić, M. Marangunići suradnici; “Dječja i adolescentna psihijatrija “