poremećaj dječjeg kuka

Razvojni poremećaj kuka – dijagnostika i liječenje

Razvojni poremećaj kuka ( U daljnjem tekstu RPK) je poremećaj oblikovanja novorođenačkog i dojenačkog kuka sa ili bez poremećaja stabilnosti zgloba. RPK se može očitovati kao plitka čašica zgloba kuka ( dysplasio ) , poluiščašenje ( subluxatio) ili iščašenje ((luxatio) ( slika 6a). RPK se javlja prije rođenja ili poslije rođenja, a ako se ne liječi u kasnijoj dobi može dovesti do šepanja i skraćenja noge, a u odrasloj dobi zbog oštećenja hrskavice do propadanja zgloba kuka odnosno do invalidnosti ( slika 1.). Prirodni tijek razvojnog poremećaja u odrasloj dobi varira ovisno o spolu, etničkoj pripadnosti obostranosti te stupnju dislokacije. Stari naziv za ovu bolest – prirođeno iščašenje kuka nije u potpunosti točan jer samo manji broj djece s RPK ima iščašenje. Važno je RPK otkriti što ranije jer je tada liječenje puno uspješnije i rijeđe treba operacija. Ako se RPK ne otkrije prije prohodavanja u pravilo treba operacija.

Slika 1. Rentgenska slika kuka žene s prirođenim iščašenjem. Bolesnica ima bolove a noga je kraća za 7 centimetara.

U pojavnosti RPK postoji geografska i etnička raznolikost. RPK je češći u bijele rase, slavenskih naroda i ženske djece. Incidencija često ovisi o metodi probira. Starija izvješća prije pojave ultrazvuka govore o incidienciji od 1,5 prirođenog iščašenja kuka na 1000 živorođene djece. U srednjeuropskim zemljama incidencija RPK ako se koristi ultrazvučna metoda probira je od 2 do 4,5 %.. RPK je šest puta češći u ženske djece. U više od 30 % slučajeva RPK djeca su rođena na zadak ili je porod bio carskim rezom a predhodna pozicija je bila zatkom. U 40 % slučajeva RPK je obostran. RPK se češće javlja na lijevom kuku.

Etiologija RPK je složena i vjerovatno je kombinacija egzogenih i endogenih faktora. Od endogenih faktora treba spomenuti faktor nasljeđivanja.U djece čiji su majka, otac, braća ili sestre imale RPK češće se pojavljuje RPK. Neki autori spominju poligensko nasljeđivanje s varijabilnom penetracijom. Spominje se i nasljedna konstitucionalna zglobna labavost posebice u ženske djece. Od egzogenih faktora važan je položaj u maternici, prezentacija zatkom nosi viši rizik od razvoja RPK. Oligohidroamnion, anomalije maternice koje rezultiraju poremećajem pritiska na čedo mogu pogodovati nastanku RPK. Od postanatalnih egzogenih faktora treba spomenuti način povijanja, zajednice kod kojih je u prošlosti bilo uobičajno povijanje novorođenčadi i dojenčadi s ispruženih nogama, ekstendiranim u kuku imale su veću prevalenciju razvojnog poremećaja kuka (Navaho indijanci, Eskimi, Dalmatinska zagora).

Dijagnostika RPK postavlja se na osnovi heteroanamneze, kliničkog nalaza, ultrazvučne i radiološke obrade. Svaka metoda ima svoje mjesto u dijagnostici. U novorođenačkoj i dojenačkoj dobi dobi do pojave jezgirice osifikacije u glavi femura klinički nalaz i ultrazvučna dijagnostika su osnova dijagnostike. Pod kontrolom ultrazvuka se može učiniti i procjena stabilnosti zgloba metodom po Harckeu. Radiološka dijagnostika odnosno rentgenogram u antero-posteriornoj projekciji uz ispravan namještaj nakon prve godine života je osnovna dijagnostička metoda za RPK. U prvoj godini života rentgenogram ima svoje mjesto po pojavi jezgice osifikacije.

Kliničkim pregledom se može otkriti nestabilni poluiščašeni ili iščašeni kuk, ali ne i plitka čašica kuka. Ako je dječji kuk iščašen, noga je u pravilu kraća, postoji asimetrija brazdi stražnjice i natkoljenice, a znatno je ograničeno ispruženje noge na stranu- abdukcija. ( slika 2.). Kod manje dojenčadi i novorođenčadi iščašeni kuk se odmicanjem nogu namjestiti i pri tome se čuje škljocaj, a pri primicanju nogu kuk se opet iščaši, uz drugi škljocaj. Kod veće dojenčadi iščašeni kuk se u pravilu ne da namjestiti u budnom stanju.

Slika 2a. Kod veće dojenčadi s RPK ograničen je opseg odmicanja noge od tijela (abdukcija).


Slika 2b. Izvođenje Ortolanijevog i Palmen- Barlovljevog testa.

Ultrazvučni pregled je izvrsna i vrlo točna metoda za otkrivanje RPK u prvoj godini života kada se dojenački kuk sastoji većim dijelom od hrskavice koju ultrazvuk odlično prikazuje. Ultrazvuk ne emitira štetno zračenje. Od brojnih ultrazvučnih metoda naproširenija je metoda austrijskog ortopeda Grafa prema kojoj se kukovi pregledani ultrazvukom dijele u 4 tipa. Tip I je normalan kuka. Tip II je kuk s plitkom čašicom -displastični kuk, a dijeli se još u 5 podtipova, Tip III je poluičšašenje- subluksacija, Tip IV je iščašeni kuk-luksacija.

Kombinacija kliničkog pregleda i ultrazvučnog probira je razultirala da se većina RPK otkrije u dojenačkoj dobi kada je liječenje uspješnije i neoperativno. U nekim zemljama je ultrazvučni probir RPK u dojenačkoj dobi zakonska obaveza. Optimalna dob za ultrazvučni probir je od 4 do 8 tjedna starosti.

Radiološki pregled je metoda izbora u otkrivanju i praćenju liječenja nakon prve godine života.

Slika 3. Ultrazvučni pregled dojenačkog kuka.

Što se ranije otkrije razvojni poremećaj kuka liječenje je u pravilo uspješnije i nije potrebna operacija.Najveći postotak izlječenja je ako se liječenej započne unutar tri mjeseca jer je tada potencijal remodelacije kuka, posebice acetabuluma najveći. U neoperativnom liječenju se upotrebljavaju remenčići po Pavliku, abdukcijske gaćice, abdukcijski aparati-ortoze, povlačenje za noge s utezima i gipsane hlačice.
Široko povijanje ima smisla u prvom mjesecu života i nije liječenje već prevencija.

Pavlikovi remenčići koriste se u liječenju RPK u prvih 6 mjeseci života. Mogu biti izrađeni od čvršćeg platna ili kože. Pavlikovim remenčićima se liječe kukovi s plitkim čašicama, poluiščašeni i iščašeni kukovi koji su predhodno namješteni. Pavlikovi remenčići dozvoljavaju pokrete u kukovim ali kontrolirane tako da su noge privijene trupu ( fleksija), a odmiču od središenje linije tijela (abdukcija). Na taj način glava natkoljene kosti je dublje smještena u čašici i potiče njen razvoj. Djecu koja nose Pavlikove remenčiće treba kontrolirati svaka 2 tjedna radi podeševanja remenčića. Abdukcijske gaćice se upotrebljavaju u liječenju blažih oblika plitkih čašica. Od abdukcijske ortoza kod nas je najkorištenija ortoza po Hilgenreineru i upotrebljava se u liječenju RPK kod dojenčadi starijih od 6 mjeseci i kod pojednih oblika RPK u mlađe dojenčadi. Povlačenje za noge- kutana ekstenzija se koristi kod iščašenja koja se ne mogu namjestiti bez opće anestezije.Nožice se kod djeteta omotaju elastičnim trakama i preko užeta i sistema kolotura se postavljaju utezi a noge se postepeno kroz nekoliko tjedana privijaju trupu i odmiču od središnje linije tijela jer se na taj način glava natkoljene kosti postepeno uvodi u čašicu. Po uvođenju glave u čašicu u općoj anesteziji se postave ili gipsane gaćice ili ortoza po Hilgenreineru.

Slika 5.Fotografija djeteta sa Pavlikovim remenčićima. Kada liječnik odredi remenčići se mogu skidati radi kupanja dijeteta. Skidaju se tako da se otkopčavaju na označenim mjestima na prsima i potkoljenici. Remenčići znaju skliznuti sa stopala i ramena i tada ih obavezno treba ponovo namjestiti.

Operacijskom liječenju razvojnog poremećaja kuka u dječjoj i adolescentnoj dobi pristupamo kada smo iscrpili mjere konzervativnog liječenja. Cilj operacijskog liječenja je postići centrirani zglob s normalnim anatomskim odnosima te puni opsega pokreta, te pri tome izbjeći komplikacije. Pri operacijskom liječenju važno je da ne izazovemo avaskularnu nekrozu koja je izuzetno rijetka u prirodnom tijeku RPK te da ne oštetimo epifizne i apofizne ploče rasta gornjeg dijela femura i acetabuluma. U operacijskom liječenju RPK dječje i adolescentne dobi koristimo otvorenu repoziciju zgloba s kapsulorafijom, korektivne osteotomije proksimalnog femura i zdjelice., te kombinacije navedenih metoda. Pri odabiru operacijske metode važno je poznavati prirodni tijek pojednih varijanti razvojnog poremećaja kuka te uvažavati potencijal rasta.

U prvoj godini života operacijsko liječenje je rijetko potrebno, u toj dobi se koristi tenotomija muskulus aduktora longusa, iliopsoasa i otvorena repozicija medijalnim transaduktornim pristupom.

Nakon prve godine života starosti u slučajevima luksacije otvorena repozicija kuka s kapsulorafijom se u pravilu čini prednjim ili anterolateralnim pristupom i kombinira ili s korektivnom intertrohanternom varizacijsko-derotacijskom osteotomijom sa ili bez skraćenja proksimalnog femura a nakon navršene druge godine života i s osteotomijom zdjelice. Do četvrte godine života acetabulum posjeduje značajnu sposobnost remodelacije. Otvorena repozicija se može kombinirati u istom aktu s osteotomijom femura i zdjelice. Što je ekstenzivniji zahvat i viša luksacija veća je opasnost od avaskualrne nekroze glave femur te kontrakture. Izbor kombinacije, izbor vrste osteotomije zdjelice, ovisi o stupnju displazije acetabuluma, decentriranosti zgloba, visini luksacije, iskustvu, procjeni individualne sposobnosti remodelacije zgloba, iskustvu te školi kojoj pripada operater.

Slika 6a. Radiogram kukova dvogodišenje djevojčice s prirođenim iščašenjem desnog kuka. Glava natkoljene kosti je izvan čašice koja je plitka. Slika 6b. Radiogram poslije operacije. Iščašeni kuk je namješten uz otvaranje zgloba. Učinjeno je presjecanje natkoljene kosti- osteotomija uz učvršenje kosti posebnom pločicom i vijcima, te djelomično zasjecanje zdjelične kosti da se produbi plitka čašica.

Slika6c. Radiogram dvije godine poslije pokazuje da je operirani desni kuk uredno razvijen. Pločica s vijcima je izvađena 8 mjeseci poslije operacije.

Nakon četvrte godine mogućnost spontane remodelacije acetabuluma i proksimalnog femura je značajno manja te u istom aktu treba normalizirati anatomske odnose. Mogućnost avaskularne nekroze je i dalje velika u kombiniranih procedura s otvorenom repozicijom a vjerovatnost ranije sekundarne koksartroze je povećana. Subluksirane kukove te unilateralno luksirani zglob u pravilu treba centrirati kombiniranom procedurom. Salterova osteotomija zdjelice se koristi do 6 godine u korekciji umjerenih displazija acetabuluma s acetabularnim indeksom ne većim od 40 stupnjeva a iznad 40 stupnjeva svoje mjesto imaju acetabuloplastike tipa Pembreton i Dega koje su uspješno izvedive do desete godine. Nakon osme godine života za poboljšanje natkrovljenosti glave femura može se koristiti trostruka osteotomije zdjelice, a po zatvarnju triradijatne hrskavice periacetabularne poligonalne i sferične osteotomije. U korekciji morfologije proksimalnog femura u veće djece i adolescenata svoje mjesto imaju osteotomije femura i to derotacijsko- varizacijska intertrohanterna osteotomija, distalizacija i lateralizacija velikog trohantera te operacija elongacije vrata po Morscheru.