Ravna stopala kod djece i adolescenata

Briga oko ravnih stopala jedan je od najčešćih povoda za posjet roditelja sa djetetom pedijatru ili ortopedu. Strah od negativnih posljedica spuštenih svodova na zdravlje u budućnosti kao i činjenica da su u prošlosti mladići sa spuštenim svodovima bili pošteđeni vojne obveze dodatno potiče nemir i zabrinutost roditelja za svoje dijete. Estetski dojam stopala vrlo je važan ljudima osobito u toplijim krajevima gdje su stopala češće izložena pogledu kao i u nekim kulturama kao što je Japanska ili Indijska gdje stopala zauzimaju važnu ulogu u emotivnom i duhovnom životu. Proizvodnja korektivnih uložaka i cipela kao i operacijski zahvati češći su u tim podnebljima.

Da bi dali odgovor na pitanje da li stopalo treba liječiti potrebno je poznavati razvoj stopala te normalan izgled i funkciju u raznim životnim dobima kao i povezanost raznih oblika stopala sa tegobama u daljnjem životu. Pupoljci donjih ekstremiteta javljaju se oko 4.tjedna gestacije a stopalo se razvija kroz slijedeća 4 tjedna. Konačnu duljinu stopalo postiže ranije od ostalih dijelova tijela pa tako polovicu duljine dostiže između 12 i 18 mjeseci starosti djeteta. Za usporedbu polovica visine čovjeka postiže se sa 2.godine života a polovica duljine donjih ekstremiteta sa 3-4 godine života. Ubrzan rast i razvoj stopala zahtijeva učestale promjene obuće tijekom djetinjstva. Vidljivije formiranje stopala primjećujemo oko 6.godine života no razvoj svodova stopala traje sve do 11 godine života. U formiranju svoda sudjeluju mišići potkoljenice i stopala kao i kosti, zglobne čahure i sveze stopala . U početnim godinama života ravna stopala posljedica su veće količine potkožne masti osobito s medijalne strane stopala kao i laksiteta zglobnih čahura i sveza te slabije kontrole muskulature od strane još nezrelog mozga. Do treće godine života, osim u slučaju rijetkog rigidnog oblika spuštenog stopala koji se javlja od rođenja o ravnim stopalima ne bi trebali govoriti. Tijekom djetinjstva sve do prosječno 11 godine života dolazi do učvršćivanja zglobnih čahura i sveza, okoštavanja i formiranja kostiju te bolje koordinacije i tonusa muskulature. Sve navedene promjene rezultiraju formiranjem svodova stopala od koji je najvidljiviji medijalni. Formiranje svodova češće izostaje u djece kod koje zaostaje hipermobilnost odnosno laksitas zglobova kao i u deblje djece. Formirano stopalo daje karakterističan otisak na podlozi a opterećenje je koncentrirano na petu, prednji i lateralni dio stopala. Visina svodova a posebice najvidljivijeg medijalnog vrlo je varijabilna a granice normalnih vrijednosti su široke. Primijećeno je da u zajednicama gdje ljudi rijetko nose obuću velika većina stopala ima formirane svodove. Ta činjenica navela je na zaključak da hod bez obuće po neravnom terenu pomaže formiranju svodova.

Iz do sada navedenog jasno je što sve formira svodove i kako pomoći u formaciji svodova no da li je formiran svod nužan za urednu funkciju čovjeka?

Razlikujemo benigne forme spuštenih svodova u koje ubrajamo fiziološki spuštena stopala i fleksibilno spuštena stopala te ozbiljnija rigidno spuštena stopala. Najčešća spuštena stopala su fiziološki spuštena stopala. U djece postoji fiziološki pojačana anteverzija vrata bedrene kosti koja uzrokuje simetričan hod sa stopalima prema unutra. Da bi dijete izbjeglo udaranje prednjih dijelova stopala te pad refleksno iskreće stopalo u vanjsku rotaciju te postavlja petu u valgus položaj a prednji dio stopala u hiperpronaciju koja uzrokuje spuštanje medijalnog svoda. Korekcijom bilo koje od navedenih komponenti svod se javlja. Najjednostavniji test je test podizanja na prste kojim se prikazuje svod a peta se vraća u neutralan položaj ili varus. Drugi jednostavan test je „Jack“ test. Sa stopalom na podlozi povuče se palac u hipereksenziju te se svod formira. Korištenje korektivnih uložaka u gotovo svim dugoročnim studijama pokazalo se neučinkovito u formiranju svoda štoviše radi pasivne potpore muskulatura koja sudjeluje u formiranju svodova se „ulijeni“ te je formiranje svoda slabije nego bez uloška. Preporuke za takav oblik spuštenih svodova su: češći hod bez obuće po neravnoj podlozi, podizanje na prste u obliku svakodnevne vježbe koju djeca lako uče te strpljenje da se razvojem stopalo formira samo. Ukoliko zaostaju tako spušteni svodovi radi laksiteta zglobova a često u kombinaciji s debljinom treba se koncentrirati na dijetetske mjere budući da za laksitas zglobova terapija ne postoji. Fiziološki spuštena stopala osim estetskih, posljedica po zdravlje nemaju. Drugi benigni oblik spuštenih stopala su fleksibilno spuštena stopala koja se klinički razlikuju od fizioloških jedino po slabijoj dorzalnoj fleksiji stopala koja je posljedica skraćenja tricepsa surae. Radiloški postoji povečan talokalkanearni kut (>60°) na lateralnom rendgenogramu stopala pod opterećenjem. Sinonim za fleksibilno spušteno stopalo je Talipes planovalgus. Budući da je granica između fleksibilnih i fiziološki spuštenih stopala često nejasna učestalost fleksibilnih teško je odrediti osobito kad ubrojimo i ranu dob sa još izraženim medijalnim masnim jastučićem koji otežava dijagnozu. Svakako radi se o rijetkom obliku spuštenih stopala a učestalosti se procjenjuje na 1:1000 djece ako gledamo školarce sa potpuno ispunjenim plantogramom. Uzrok takvog oblika stopala je u gotovo svih ranije spomenut laksitet zglobova uz vrlo često pretilost a izuzetno rijetko uzrok može biti paraliza ili ozlijeda m.tibijalis posteriora. U nekih sindroma kao Down , Ehlers Danlos ili Marfan koji su karakterizirani laksitasom fleksibilno spuštena stopala su česta. Djeca sa fleksibilno spuštenim stopalima ne navode bolove sve do adolescencije kada se u težim slučajevima nalaze i natisci sa medijalne strane tabana. I kod ovakvih stopala podizanje na prste ili“Jack“ test stvara svod. Blaži oblici ovakvih stopaal ne zahtijevaju liječenja a sport i istezanje stražnje lože potkoljenice se potiče, večina ih neće imati tegoba niti u odrasloj dobi. U teških oblika sa medijalnim opterećenjem i natiscima može se očekivati problemi u odrasloj dobi i takvi oblici zahtijevaju liječenje. Na raspolaganju su nam konzervativne i operacijske metode. Serijsko sadrenje, ortopedski ulošci i cipele kao i ortoze se koriste no učinkovitost nije znanstveno dokazana. Operacijski tretman uključuje produljenje skraćenih tetiva ili mišića, umetanje implantanata između kostiju (artroereiza), produljenje kalkaneusa te ukočenje zglobova u povoljnijem položaju. Operacijsko liječenje se rijetko primjenjuje a svakako nije indicirano prije 8-10 godine života.

Za razliku od benignih formi spuštenih stopala rigidno spuštena stopala gotovo uvijek zahtijevaju liječenje. Kod rigidno spuštenih stopala nemoguće je manualno korigirati stopalo, svod se ne može formirati stajanjem na prstima ili „Jack“ testom. Dva najčešće spominjana uzroka ovakvih stopala su talus vertikalis i tarzalna koalicija.

Prirođeno rigidno spušteno stopalo ili talus verticalis vidljivo je od rođenja, stopalo ne samo da ne pokazuje svod već umjesto svoda ima izbočenje stoga naziv valjkasto stopalo. Ovaj oblik stopala nespojiv je sa bezbolnim dugotrajnijim hodom te zahtijeva žurno liječenje. Radi se o rijetkom deformitetu, za usporedbu u Hrvatskoj godišnje imamo oko 30-40 equinovarus deformiteta a 1-2 talus vertikalisa. U polovice slučajeva radi se o izoliranom deformitetu a u ostalih postoje udružene bolesti i stanja kao što su meningomijelokela, artrogripoza, Trisomija 18, neurofibromatoza itd. Uzroci deformiteta su nepoznati no pronađen je hereditet i u izoliranim slučajevima. Dijagnoza se postavlja klinički: vidljivo je nekorektibilno valjkasto stopalo, skraćen je triceps sure kao i ekstenzori stopala i prstiju čineći prominentnu glavu talusa koja se pipa na tabanu a navikularna kost je dorzalno dislocirana u odnosu na talus. Rendgenogram stopala u lateralnoj projekciji pokazuje vertikalno položen talus koji se ne korigira u odnosu na kalkaneus niti u jakoj plantarnoj fleksiji prednjeg dijela stopala. Vidljiv je equinus kalkaneusa i dorzalna luksacija talonavikularnog zgloba. Većina dječjih ortopeda ne smatra da se konzervativnim metodama postiže dugoročnije zadovoljavajuč rezultat. Stoga se preporuča operacijsko liječenje a savjetuje se zahvat učiniti do 3.godine života. Zahvati za korekciju ovog složenog deformiteta sklonog recidivima nisu nimalo jednostavni i trebali bi se raditi u visoko specijaliziranim centrima. Drugi ,češći uzrok rigidnog spuštenog stopala je tarzalna koalicija. Riječ je o neprirodnom spoju dviju kosti stopala. Premda su opisane koalicije na brojnim mjestima dvije su daleko najčešće a to su kalkaneonavikularna i talokalkanearna. Uzrok nastanka koalicije nije poznat, smatra se da se radi o poremećaju segmentacije fetalnih tarzalnih kostiju. Opisane su obitelji koje imaju koalicije kroz 3 generacije a oba stopala su zahvaćena u oko polovice djece. Samo postojanje spoja između kostiju ne znači da su takva stopala bolna, naime velika većina koalicija je asimptomatska. Tijekom sazrijevanja djeteta ovisno o naravi spoja kao i mjestu gdje se spoj nalazi mogu se pojaviti bolovi. Spoj između kostiju po naravi može biti fibrozan, hrskavičan ili koštan. Okoštavanje fibroznog ili hrskavičnog spoja, prenaprezanje inkompletnog spoja ili fraktura kroz kompletan koštani spoj uzrokuju pojavu boli. Iako se opisuju bolne koalicije i u dobi od 6 godina tipično se ipak radi o adolescentima u dobi od 12 do 16 godina. Bol obično nastupa nakon prenaprezanja ( sport ili trčanje). Kliničkim pregledom nalazimo spušten medijalni svod koji se ne formira podizanjem na prste a još važnije ne nalazimo normalnu subtalarnu pokretljivost. Koštani spoj može se prikazati na rendgenogramu gdje za bolji prikaz koristimo osim standardnih projekcija (anteroposteriorne i lateralne snimke) koristimo i specijalne kose projekcije. Mjesto i veličinu spoja među kostima najbolje prikazuje CT. Fibrozni spojevi vide se samo magnetskom rezonancijom. Liječenje tarzalnih koalicija treba uvijek započeti konzervativno. Koristeći ortoze, modifikacijom obuće, a ukoliko simptomi zaostaju sadrenom imobilizacijom kroz 4-6 tjedana. Operacijsko liječenje u smislu ekcizije spoja među kostima rezervirano je za rijetke bolesnike koji i nakon 6 mjeseci konzervativnog liječenja osjećaju bolove koji ih onesposobljavaju u dnevnim aktivnostima ili rekreaciji.